Damage control in abdominal vascular trauma

In patients with abdominal trauma who require laparotomy, up to a quarter or a third will have a vascular injury. The venous structures mainly injured are the vena cava (29%) and the iliac veins (20%), and arterial vessels are the iliac arteries (16%) and the aorta (14%). The initial approach is performed following the ATLS principles. This manuscript aims to present the surgical approach to abdominal vascular trauma following damage control principles. The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. Hemorrhages of intraperitoneal origin are controlled by applying pressure, clamping, packing, and retroperitoneal with selective pressure. After the temporary bleeding control is achieved, the compromised vascular structure must be identified, according to the location of the hematomas. The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with a postponement of the definitive management. Their management of vascular injuries includes ligation, transient bypass, and packing of selected low-pressure vessels and bleeding surfaces. Subsequently, the unconventional closure of the abdominal cavity should be performed, preferably with negative pressure systems, to reoperate once the hemodynamic alterations and coagulopathy have been corrected to carry out the definitive management.

En pacientes con trauma de abdomen que requieren laparotomía, hasta una cuarta o tercera parte, habrán sufrido una lesión vascular. Las estructuras venosas principalmente lesionadas son la vena cava y las iliacas, y de vasos arteriales, son las iliacas y la aorta. El abordaje de este tipo de heridas vasculares se puede ser difícil en el contexto de un paciente hemodinámicamente inestable ya que requiera medidas rápidas que permita controlar la exanguinación del paciente. El objetivo de este manuscrito es presentar el abordaje del trauma vascular abdominal de acuerdo con la filosofía de cirugía de control de daños. La primera prioridad en una laparotomía por trauma es el control de la hemorragia. Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento, y las retroperitoneales con compresión selectiva. Posterior al control transitorio de la hemorragia, se debe identificar la estructura vascular comprometida, de acuerdo con la localización de los hematomas. El manejo de las lesiones debe orientarse a la finalización expedita de la laparotomía, enfocado en el control de la hemorragia y contaminación, con aplazamiento del manejo definitivo. Lo pertinente al tratamiento de las lesiones vasculares incluyen la ligadura, derivación transitoria y el empaquetamiento de vasos seleccionados de baja presión y de superficies sangrantes. Posteriormente se debe realizar el cierre no convencional de la cavidad abdominal, preferiblemente con sistemas de presión negativa, para consecutivamente reoperar una vez corregidas las alteraciones hemodinámicas y la coagulopatía para realizar el manejo definitivo.

Hemodynamically unstable non-compressible penetrating torso trauma: a practical surgical approach / Guía práctica para el abordaje quirúrgico del trauma penetrante del torso en paciente hemodinámicamente inestable

Abstract Penetrating torso trauma is the second leading cause of death following head injury. Traffic accidents, falls and overall blunt trauma are the most common mechanism of injuries in developed countries; whereas, penetrating trauma which includes gunshot and stabs wounds is more prevalent in developing countries due to ongoing violence and social unrest. Penetrating chest and abdominal trauma have high mortality rates at the scene of the incident when important structures such as the heart, great vessels, or liver are involved. Current controversies surround the optimal surgical approach of these cases including the use of an endovascular device such as the Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) and the timing of additional imaging aids. This article aims to shed light on this subject based on the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient. We have found that prioritizing the fact that the patient is hemodynamically unstable and obtaining early open or endovascular occlusion of the aorta to gain ground on avoiding the development of the lethal diamond is of utmost importance. Damage control surgery starts with choosing the right surgery of the right cavity in the right patient. For this purpose, we present a practical and simple guide on how to perform the surgical approach to penetrating torso trauma in a hemodynamically unstable patient.

Resumen El trauma penetrante del torso representa la segunda causa de muerte de origen traumático después del trauma craneoencefálico. En países desarrollados existe mayor prevalencia de trauma cerrado, asociado principalmente a accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas. Mientas, que en países en vía de desarrollo el trauma penetrante es más prevalente con heridas por arma de fuego o por arma blanca asociado a la violencia y las desigualdades sociales. El trauma penetrante torácico y abdominal pueden presentar altas tasas de mortalidad en la escena del trauma si se comprometen estructuras importantes como el corazón, los grandes vasos o el hígado. Actualmente, existen controversias sobre el adecuado abordaje quirúrgico con la implementación o no de dispositivos endovasculares como el balón de resucitación endovascular de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Aorta - REBOA) y la realización de ayudas imagenológicas. El objetivo de este artículo es presentar el conocimiento sobre este tema, basado en la experiencia adquirida durante los últimos 30 años con el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. Sostenemos que en un paciente hemodinámicamente inestable se debe realizar una temprana oclusión aórtica endovascular o abierta con el objetivo de evitar el desarrollo o propagación del rombo de la muerte. Con este propósito, presentamos una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso.

Damage control in penetrating cardiac trauma / El control de daños en el trauma cardíaco penetrante

Abstract Definitive management of hemodynamically stable patients with penetrating cardiac injuries remains controversial between those who propose aggressive invasive care versus those who opt for a less invasive or non-operative approach. This controversy even extends to cases of hemodynamically unstable patients in which damage control surgery is thought to be useful and effective. The aim of this article is to delineate our experience in the surgical management of penetrating cardiac injuries via the creation of a clear and practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We recommend that all patients with precordial penetrating injuries undergo trans-thoracic ultrasound screening as an integral component of their initial evaluation. In those patients who arrive hemodynamically stable but have a positive ultrasound, a pericardial window with lavage and drainage should follow. We want to emphasize the importance of the pericardial lavage and drainage in the surgical management algorithm of these patients. Before this concept, all positive pericardial windows ended up in an open chest exploration. With the coming of the pericardial lavage and drainage procedure, the reported literature and our experience have shown that 25% of positive pericardial windows do not benefit and/or require further invasive procedures. However, in hemodynamically unstable patients, damage control surgery may still be required to control ongoing bleeding. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that includes all of these essential clinical aspects in the care of these patients.

Resumen El manejo definitivo de los pacientes hemodinámicamente estables con heridas cardíacas penetrantes continúa siendo controversial con abordajes invasivos versus manejos conservadores. Estas posiciones contrarias se extienden hasta aquellos casos de pacientes hemodinámicamente inestables donde se ha descrito y considerado la cirugía de control de daños como un procedimiento útil y efectivo. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de heridas cardíacas penetrantes con la creación de un algoritmo práctico que incluye los principios básicos del control de daños. Se recomienda que a todos los pacientes con heridas precordiales penetrantes se les debe realizar un ultrasonido torácico como componente integral de la evaluación inicial. Aquellos que presenten un ultrasonido torácico positivo y se encuentren hemodinámicamente estables se les debe realizar una ventana pericárdica con posterior lavado. Se ha demostrado que el 25% de las ventanas pericárdicas positivas no se benefician ni requieren de posteriores abordajes quirúrgicos invasivos. Antes de este concepto, todos los pacientes con ventana pericárdica positiva terminaban en una exploración abierta del tórax y del pericárdico. Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren de una cirugía de control de daños para un adecuado y oportuno control del sangrado. Con este propósito, se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que incluye todos estos aspectos esenciales en el abordaje de este grupo de pacientes.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Damage control surgery for thoracic outlet vascular injuries: the new resuscitative median sternotomy plus REBOA / Cirugía de control de daños para lesiones del opérculo torácico: nuevo abordaje mediante esternotomía mediana y REBOA

Abstract Thoracic vascular trauma is associated with high mortality and is the second most common cause of death in patients with trauma following head injuries. Less than 25% of patients with a thoracic vascular injury arrive alive to the hospital and more than 50% die within the first 24 hours. Thoracic trauma with the involvement of the great vessels is a surgical challenge due to the complex and restricted anatomy of these structures and its association with adjacent organ damage. This article aims to delineate the experience obtained in the surgical management of thoracic vascular injuries via the creation of a practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We have been able to show that the early application of a resuscitative median sternotomy together with a zone 1 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in hemodynamically unstable patients with thoracic outlet vascular injuries improves survival by providing rapid stabilization of central aortic pressure and serving as a bridge to hemorrhage control. Damage control surgery principles should also be implemented when indicated, followed by definitive repair once the correction of the lethal diamond has been achieved. To this end, we have developed a six-step management algorithm that illustrates the surgical care of patients with thoracic outlet vascular injuries according to the American Association of the Surgery of Trauma (AAST) classification.

Resumen El trauma vascular torácico está asociado con una alta mortalidad y es la segunda causa más común de muerte en pacientes con trauma después del trauma craneoencefálico. Se estima que menos del 25% de los pacientes con una lesión vascular torácica alcanzan a llegar con vida para recibir atención hospitalaria y más del 50% fallecen en las primeras 24 horas. El trauma torácico penetrante con compromiso de los grandes vasos es un problema quirúrgico dado a su severidad y la asociación con lesiones a órganos adyacentes. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones del opérculo torácico con la creación de un algoritmo de manejo quirúrgico en seis pasos prácticos de seguir basados en la clasificación de la AAST. que incluye los principios básicos del control de daños. La esternotomía mediana de resucitación junto con la colocación de un balón de resucitación de oclusión aortica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) en zona 1 permiten un control primario de la hemorragia y mejoran la sobrevida de los pacientes con trauma del opérculo torácico e inestabilidad hemodinámica.

Primary repair: damage control surgery in esophageal trauma / El reparo primario: el control de daños en el trauma de esófago

Abstract Esophageal trauma is a rare but life-threatening event associated with high morbidity and mortality. An inadvertent esophageal perforation can rapidly contaminate the neck, mediastinum, pleural space, or abdominal cavity, resulting in sepsis or septic shock. Higher complications and mortality rates are commonly associated with adjacent organ injuries and/or delays in diagnosis or definitive management. This article aims to delineate the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia, on the surgical management of esophageal trauma following damage control principles. Esophageal injuries should always be suspected in thoracoabdominal or cervical trauma when the trajectory or mechanism suggests so. Hemodynamically stable patients should be radiologically evaluated before a surgical correction, ideally with computed tomography of the neck, chest, and abdomen. While hemodynamically unstable patients should be immediately transferred to the operating room for direct surgical control. A primary repair is the surgical management of choice in all esophageal injuries, along with endoscopic nasogastric tube placement and immediate postoperative care in the intensive care unit. We propose an easy-to-follow surgical management algorithm that sticks to the philosophy of "Less is Better" by avoiding esophagostomas.

Resumen El trauma esofágico es un evento poco frecuente pero potencialmente mortal. Una perforación esofágica inadvertida puede ocasionar la rápida contaminación del cuello, el mediastino, el espacio pleural o la cavidad abdominal, lo cual puede resultar en sepsis o choque séptico. Las complicaciones y la mortalidad aumentan con el retraso en el diagnóstico o manejo definitivo, y la presencia de lesiones asociadas. El objetivo del presente artículo es describir la experiencia adquirida por el grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia en el manejo del trauma de esófago de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Las lesiones esofágicas deben sospecharse en todo trauma toraco-abdominal o cervical en el que el mecanismo o la trayectoria de la lesión lo sugieran. El paciente hemodinámicamente estable se debe estudiar con imágenes diagnósticas antes de la corrección quirúrgica del defecto, idealmente por medio de tomografía computarizada del cuello, tórax y abdomen con contraste endovenoso. Mientras que en el paciente hemodinámicamente inestable se debe explorar y controlar la lesión. El reparo primario es el manejo quirúrgico de elección, con la previa colocación de una sonda nasogástrica y el seguimiento postoperatorio estricto en la unidad de cuidado intensivo. Se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que resulta fácil de seguir y adopta la premisa "Menos es Mejor" evitando realizar derivaciones esofágicas.

Damage control surgery in lung trauma / Cirugía de control de daños del trauma pulmonar

Abstract Damage control techniques applied to the management of thoracic injuries have evolved over the last 15 years. Despite the limited number of publications, information is sufficient to scatter some fears and establish management principles. The severity of the anatomical injury justifies the procedure of damage control in only few selected cases. In most cases, the magnitude of the physiological derangement and the presence of other sources of bleeding within the thoracic cavity or in other body compartments constitutes the indication for the abbreviated procedure. The classification of lung injuries as peripheral, transfixing, and central or multiple, provides a guideline for the transient bleeding control and for the definitive management of the injury: pneumorraphy, wedge resection, tractotomy or anatomical resection, respectively. Identification of specific patterns such as the need for resuscitative thoracotomy, or aortic occlusion, the existence of massive hemothorax, a central lung injury, a tracheobronchial injury, a major vascular injury, multiple bleeding sites as well as the recognition of hypothermia, acidosis or coagulopathy, constitute the indication for a damage control thoracotomy. In these cases, the surgeon executes an abbreviated procedure with packing of the bleeding surfaces, primary management with packing of some selected peripheral or transfixing lung injuries, and the postponement of lung resection, clamping of the pulmonary hilum in the most selective way possible. The abbreviation of the thoracotomy closure is achieved by suturing the skin over the wound packed, or by installing a vacuum system. The management of the patient in the intensive care unit will allow identification of those who require urgent reintervention and the correction of the physiological derangement in the remaining patients for their scheduled reintervention and definitive management.

Resumen Las técnicas de control de daños aplicadas al manejo de lesiones torácicas han evolucionado en los últimos 15 años. A pesar de que el número de publicaciones es limitado, la información es suficiente para desvirtuar algunos temores y establecer los principios de manejo. La severidad del compromiso anatómico justifica el procedimiento de control de daños solamente en algunos casos. En la mayoría, la magnitud del deterioro fisiológico y la presencia de otras fuentes de sangrado dentro del tórax o en otros compartimientos corporales constituyen la indicación del procedimiento abreviado. La clasificación de la lesión pulmonar como periférica, transfixiante y central o múltiple, proporciona una pauta para el control transitorio del sangrado y para el manejo definitivo de la lesión: neumorrafía, resección en cuña, tractotomía o resecciones anatómicas, respectivamente. La identificación de ciertos patrones como la necesidad de toracotomía de reanimación o de oclusión aórtica, la existencia de un hemotórax masivo, de una lesión pulmonar central, una lesión traqueobronquial o una lesión vascular mayor, así como el reconocimiento de hipotermia, acidosis o coagulopatía, constituyen la indicación de una toracotomía de control de daños. En estos casos, el cirujano concluye de manera abreviada los procedimientos con empaquetamiento de las superficies sangrantes, el manejo primario con empaquetamiento de algunas lesiones pulmonares periféricas o transfixiante seleccionadas y el aplazamiento de la resección pulmonar, pinzando el hilio de la manera más selectiva posible. La abreviación del cierre de la toracotomía se logra con la sutura de la piel sobre el empaquetamiento de la herida, o mediante la instalación de un sistema de presión negativa. El manejo del paciente en cuidados intensivos permitirá identificar aquellos que requieren reintervención urgente y corregir la alteración fisiológica de los restantes para su reoperación programada y manejo definitivo.

Damage control in penetrating duodenal trauma: less is better - the sequel / El control de daños en trauma penetrante de duodeno: "Menos es Mejor

Abstract The overall incidence of duodenal injuries in severely injured trauma patients is between 0.2 to 0.6% and the overall prevalence in those suffering from abdominal trauma is 3 to 5%. Approximately 80% of these cases are secondary to penetrating trauma, commonly associated with vascular and adjacent organ injuries. Therefore, defining the best surgical treatment algorithm remains controversial. Mild to moderate duodenal trauma is currently managed via primary repair and simple surgical techniques. However, severe injuries have required complex surgical techniques without significant favorable outcomes and a consequential increase in mortality rates. This article aims to delineate the experience in the surgical management of penetrating duodenal injuries via the creation of a practical and effective algorithm that includes basic principles of damage control surgery that sticks to the philosophy of "Less is Better". Surgical management of all penetrating duodenal trauma should always default when possible to primary repair. When confronted with a complex duodenal injury, hemodynamic instability, and/or significant associated injuries, the default should be damage control surgery. Definitive reconstructive surgery should be postponed until the patient has been adequately resuscitated and the diamond of death has been corrected.

Resumen El trauma de duodeno comúnmente se produce por un trauma penetrante que puede asociarse a lesiones vasculares y de órganos adyacentes. En el manejo quirúrgico se recomienda realizar un reparo primario o el empleo de técnicas quirúrgicas simples. Sin embargo, el abordaje de lesiones severas del duodeno es un tema controversial. Anteriormente, se han descrito técnicas como la exclusión pilórica o la pancreatoduodenectomía con resultados no concluyentes. El presente artículo presenta una propuesta del manejo de control de daños del trauma penetrante de duodeno, a través, de un algoritmo de cinco pasos. Este algoritmo plantea una solución para el cirujano cuando no es posible realizar el reparo primario. El control de daños del duodeno y su reconstrucción depende de una toma de decisiones respecto a la porción del duodeno lesionada y el compromiso sobre el complejo pancreatoduodenal. Se recomiendan medidas rápidas para contener el daño y se proponen vías de reconstrucción duodenal diferente a las clásicamente descritas. Igualmente, la probabilidad de complicaciones como fistula duodenales es considerable, por lo que proponemos, que el manejo de este tipo de fistulas de alto gasto se aborde por medio de una laparostomía retroperitoneal (lumbotomía). El abordaje del trauma penetrante de duodeno se puede realizar a través del principio "menos es mejor".

Damage control resuscitation: REBOA as the new fourth pillar / Resucitación en control de daños: REBOA, el cuarto pilar

Abstract Damage Control Resuscitation (DCR) seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling on three major fronts: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, and Damage Control Surgery (DCS). The aim of this article is to perform a review of the history of DCR/DCS and to propose a new paradigm that has emerged from the recent advancements in endovascular technology: The Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Thanks to the advances in technology, a bridge has been created between Pre-hospital Management and the Control of Bleeding described in Stage I of DCS which is the inclusion and placement of a REBOA. We have been able to show that REBOA is not only a tool that aids in the control of hemorrhage, it is also a vital tool in the hemodynamic resuscitation of a severely injured blunt and/or penetrating trauma patient. That is why we propose a new paradigm "The Fourth Pillar": Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, Damage Control Surgery and REBOA.

Resumen La resucitación en control de daños busca combatir la descompensación metabólica del paciente severamente traumatizado mediante tres ejes: la hipotensión permisiva, la resucitación hemostática y la cirugía de control de daños. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la historia de la resucitación en control de daños y la cirugía de control de daños proponiendo un nuevo paradigma basado en los recientes avances de la tecnología endovascular. Un puente ha sido creado entre el manejo prehospitalario y el control del sangrado, descrito antes de la etapa I de la cirugía de control de daños, que es la inclusión y colocación de un REBOA. Esta es una herramienta adicional en el control de la hemorragia y de soporte en la resucitación hemodinámica de los pacientes con trauma severo de tipo cerrado y/o penetrante. Por lo que se propone un nuevo paradigma "El cuarto pilar": Hipotensión permisiva, resucitación hemostática, cirugía de control de daños y REBOA.

Damage Control in Penetrating Liver Trauma: Fear of the Unknown / Control de Daños en Trauma Hepático Penetrante: El Miedo a Lo Desconocido

Abstract The liver is the most commonly affected solid organ in cases of abdominal trauma. Management of penetrating liver trauma is a challenge for surgeons but with the introduction of the concept of damage control surgery accompanied by significant technological advancements in radiologic imaging and endovascular techniques, the focus on treatment has changed significantly. The use of immediately accessible computed tomography as an integral tool for trauma evaluations for the precise staging of liver trauma has significantly increased the incidence of conservative non-operative management in hemodynamically stable trauma victims with liver injuries. However, complex liver injuries accompanied by hemodynamic instability are still associated with high mortality rates due to ongoing hemorrhage. The aim of this article is to perform an extensive review of the literature and to propose a management algorithm for hemodynamically unstable patients with penetrating liver injury, via an expert consensus. It is important to establish a multidisciplinary approach towards the management of patients with penetrating liver trauma and hemodynamic instability. The appropriate triage of these patients, the early activation of an institutional massive transfusion protocol, and the early control of hemorrhage are essential landmarks in lowering the overall mortality of these severely injured patients. To fear is to fear the unknown, and with the management algorithm proposed in this manuscript, we aim to shed light on the unknown regarding the management of the patient with a severely injured liver.

Resumen El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de trauma abdominal. El manejo del trauma penetrante hepático es un dilema para los cirujanos. Sin embargo, con la introducción del concepto de la cirugía de control de daños y los avances tecnológicos en imagenología y técnicas endovasculares han permitido que el enfoque del tratamiento cambie. La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático. El trauma hepático severo que se asocia con inestabilidad hemodinámica tiene una alta mortalidad debido a la hemorragia activa. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo producto de un consenso de expertos acerca del abordaje de los pacientes hemodinámicamente inestables con trauma hepático penetrante. El manejo debe ser por parte de un equipo multidisciplinario que comienza desde la evaluación inicial de los pacientes, la activación temprana de protocolo de transfusión masiva y el control temprano de la hemorragia, siendo estos aspectos esenciales para disminuir la mortalidad. El miedo a lo desconocido es el dilema quirúrgico donde existen pocas opciones y es imperante decisiones rápidas y oportunas; por esta razón, se propone dar una luz de guía sobre lo desconocido respecto al manejo del paciente con trauma hepático severo.

Pancreatic damage control: the pancreas is simple don't complicate it / El control de daños en el páncreas es simple. No complique las cosas

Abstract Pancreatic trauma is a rare but potentially lethal injury because often it is associated with other abdominal organ or vascular injuries. Usually, it has a late clinical presentation which in turn complicates the management and overall prognosis. Due to the overall low prevalence of pancreatic injuries, there has been a significant lack of consensus among trauma surgeons worldwide on how to appropriately and efficiently diagnose and manage them. The accurate diagnosis of these injuries is difficult due to its anatomical location and the fact that signs of pancreatic damage are usually of delayed presentation. The current surgical trend has been moving towards organ preservation in order to avoid complications secondary to exocrine and endocrine function loss and/or potential implicit post-operative complications including leaks and fistulas. The aim of this paper is to propose a management algorithm of patients with pancreatic injuries via an expert consensus. Most pancreatic injuries can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing and closed surgical drainage. Distal pancreatectomies with the inevitable loss of significant amounts of healthy pancreatic tissue must be avoided. General principles of damage control surgery must be applied when necessary followed by definitive surgical management when and only when appropriate physiological stabilization has been achieved. It is our experience that viable un-injured pancreatic tissue should be left alone when possible in all types of pancreatic injuries accompanied by adequate closed surgical drainage with the aim of preserving primary organ function and decreasing short and long term morbidity.

Resumen El trauma pancreático es un tipo de trauma poco común potencialmente fatal que está asociado con lesiones de órganos abdominales o vasculares. Usualmente, los signos clínicos son tardíos aumentado el riesgo de complicaciones respecto al manejo y al pronóstico general. Debido a la baja prevalencia de la lesión del trauma, no existe consenso entre los cirujanos alrededor del mundo sobre cómo se debe diagnosticar y tratar adecuadamente este desafío quirúrgico. La precisión en el diagnóstico es difícil por la localización anatómica y las manifestaciones clínicas tardías. El abordaje quirúrgico ha ido cambiando de dirección hacia la preservación del órgano para evitar complicaciones secundarias asociada a la perdida de la función exocrina y endocrina, o de potenciales complicaciones postquirúrgicas incluyendo las dehiscencias y fistulas. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo del trauma pancreático a través de un consenso de expertos. Las lesiones del páncreas pueden ser manejadas con una combinación de maniobras hemostáticas, empaquetamiento pancreático, sutura de la herida y drenaje quirúrgico cerrado. La pancreatectomía distal con la perdida de tejido vital pancreático debe ser evitadas. Los principios generales de la cirugía de control de daños deben ser aplicados cuando sea necesario para un manejo quirúrgico definitivo cuando y solo cuando la estabilización fisiológica haya sido lograda. En nuestra experiencia, el tejido pancreático sano debe preservarse cuando el trauma se asocia de un manejo mediante un drenaje quirúrgico cerrado con el objetivo de preservar la función primaria del órgano y disminuir a corto y largo tiempo las morbilidades.

Hemodynamically unstable pelvic fracture: A damage control surgical algorithm that fits your reality / Trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica: Un algoritmo quirúrgico de control de daños que se adapta con su realidad

Abstract Pelvic fractures occur in up to 25% of all severely injured trauma patients and its mortality is markedly high despite advances in resuscitation and modernization of surgical techniques due to its inherent blood loss and associated extra-pelvic injuries. Pelvic ring volume increases significantly from fractures and/or ligament disruptions which precludes its inherent ability to self-tamponade resulting in accumulation of hemorrhage in the retroperitoneal space which inevitably leads to hemodynamic instability and the lethal diamond. Pelvic hemorrhage is mainly venous (80%) from the pre-sacral/pre-peritoneal plexus and the remaining 20% is of arterial origin (branches of the internal iliac artery). This reality can be altered via a sequential management approach that is tailored to the specific reality of the treating facility which involves a collaborative effort between orthopedic, trauma and intensive care surgeons. We propose two different management algorithms that specifically address the availability of qualified staff and existing infrastructure: one for the fully equipped trauma center and another for the very common limited resource center.

Resumen Las fracturas de pelvis ocurren en más del 25% de los pacientes con trauma severo y su mortalidad es alta, a pesar de los avances en la resucitación hemodinámica y las técnicas quirúrgicas. Esta mortalidad se explica por la hemorragia inherente y las lesiones extra pélvicas asociadas, las fracturas o las disrupciones ligamentarias de la pelvis aumentan el volumen del espacio pélvico, y conlleva a que la hemorragia pélvica se acumule en el espacio retroperitoneal. En poco tiempo, esto conduce a la inestabilidad hemodinámica y el rombo de la muerte. La hemorragia pélvica es un 80% venosa proveniente de los plexos pre-sacro / pre-peritoneal. El restante 20% es arterial por sangrado de las ramas de la arteria iliaca interna. Esta realidad podría ser cambiada a través de un manejo secuencial enfocado según la disposición de recursos del centro de atención y de un trabajo colaborativo entre ortopedistas, cirujanos de trauma e intensivistas. Este articulo propone dos algoritmos de manejo que están enfocados según la disponibilidad de un equipo calificado e infraestructura existente: uno para un centro de trauma totalmente equipado, y el otro para un centro con recursos limitados.

Donantes de órganos en muerte cerebral por herida por proyectil de arma de fuego en cráneo: una trágica realidad que beneficia receptores de órganos en Colombia / Fire arm wounded cerebral death organ donors: a tragic reality that benefits organ receptors in Colombia

Antecedentes y objetivo. Los pacientes con muerte encefálica por trauma craneoencefálico secundario a herida por proyectil de arma de fuego ayudan a mitigar la necesidad de donantes de órganos y tejidos. En Colombia, el 78 % de los homicidios son por arma de fuego. Se buscaba describir la experiencia con donantes de órganos y tejidos con muerte encefálica secundaria a trauma craneoencefálico por herida por proyectil de arma de fuego en un centro colombiano de trasplantes. Materiales y métodos. Se trató de un estudio de cohorte histórica retrospectiva. Se caracterizaron 169 donantes con diagnóstico de muerte encefálica secundaria a trauma craneoencefálico por herida con proyectil de arma de fuego en la institución, entre 2010 y 2016. Las variables cualitativas se evaluaron mediante proporciones, las variables cuantitativas continuas, con medidas de tendencia central, y la supervivencia, con el método de Kaplan-Meier. Resultados. La mayoría de los pacientes eran de sexo masculino (93 %), con una mediana de edad de 21 años (rango intercuartílico, RIQ=17-27) y el 32 % tenía antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas. El 12 % de los pacientes necesitó manejo con hemoderivados y el 62 % requirió dosis altas de vasopresores. Se trasplantaron 338 órganos sólidos. La supervivencia del injerto renal y hepático a un año fue de 90 % y 85 %, respectivamente, y a 5 años, de 87 % y 76 %. Conclusiones. Según este estudio, la mayoría de estos pacientes eran hombres jóvenes con órganos potencialmente trasplantables que mostraron excelentes resultados en la supervivencia de los injertos. Consideramos que estos donantes son una buena alternativa para aumentar el número de donantes de órganos y tejidos

Background and objectives: Patients with brain death (BD) due to traumatic brain injury (TBI) secondary to a gunshot (GS) wound in the skull contribute to mitigate the demand for organ and tissue donors. In Colombia, 78% of the homicides are by GS. We describe our experience with BD secondary to TBI by GS organ and tissue donors at a transplant center in Cali, Colombia. Materials and methods: This is a retrospective historical cohort study for characterization of donors diagnosed with BD secondary to TBI by GS at our institution in the period 2010-2016 (n=169). Qualitative variables were assessed by proportions, continuous quantitative variables with measures of central tendency, and survival with Kaplan Meier. Results: The majority of the patients were male (93%), with a median age of 21 years (RIQ 17-27), 32% had history of psychoactive substance use. 12% of the patient's required management with blood products and 62% with high doses of vasopressors. 338 solid organs were transplanted. Survival of the renal and hepatic graft at one year was 90% and 85% respectively and at five years of 87% and 76%. Conclusions: According to our study, the majority of these patients are young men with potentially transplantable organs, showing excellent results in the survival of the grafts. We consider these donors to be a good alternative to increase the number of organ and tissue donors